Linfoma di Hodgkin (LH)

Ogni anno circa 3-4 persone ogni 100.000 abitanti contraggono un LH che, quindi, è considerato una malattia relativamente rara. Non bisogna però dimenticare che nell’ambito della popolazione di età compresa fra i 15 e i 35 anni il LH rappresenta una delle forme tumorali più frequenti.

Nella maggior parte dei casi, il primo sintomo del LH è il rilevamento, spesso casuale, di linfonodi aumentati di volume al collo, ascelle o inguine, non motivati da infezioni. Altri sintomi posso essere la presenza di febbricola o febbre persistente, sudorazioni notturne profuse, perdita di peso o prurito irrefrenabile.

In presenza di tali sintomi è fondamentale rivolgersi al proprio medico perché, se affrontata in fase iniziale, la malattia richiede trattamenti meno aggressivi e meno tossici.

Talvolta i linfonodi ingrossati dalla proliferazione tumorale si trovano in sedi profonde, come il mediastino (regione anatomica situata nel torace, fra i polmoni) o l’addome; in tali casi i linfonodi possono raggiungere dimensioni considerevoli prima di essere riconosciuti, e possono manifestarsi con segni indiretti come tosse, difficoltà respiratoria o dolore addominale.

La diagnosi richiede l’asportazione chirurgica del tessuto patologico (solitamente un linfonodo), anche se talvolta può bastare un agobiopsia con ago a scatto, e il successivo esame istologico, che richiederà sia una valutazione morfologica dell’aspetto del tessuto e delle cellule sia uno studio immunoistochimico per valutare i marcatori specifici delle cellule linfomatose.

Una particolarità del LH è che la massa tumorale non è costituita dall’esclusivo accumulo di cellule patologiche ma da una moltitudine di cellule infiammatorie normali, fra le quali si osserva una piccola quota (2-3%) di cellule malate, dette cellule di Reed-Sternberg, che presentano un aspetto caratteristico.

Una volta ottenuta la diagnosi istologica è necessario effettuare la stadiazione della malattia. La diagnostica per immagini si avvale della TAC (tomografia assiale computerizzata, procedura radiologica) e della PET (tomografia ad emissione di positroni, metodica in grado di valutare l’attività metabolica delle cellule), indispensabili per l’esatta definizione delle sedi della malattia.

Lo stadio dipende dall’estensione della malattia, che viene valutata in base alla presenza di una o più localizzazioni, alla loro sede, e alla presenza di coinvolgimento di organi al di fuori dei linfonodi.

Lo stadio viene poi differenziato in A o B sulla base della presenza o meno di sintomi (febbre persistente, sudorazioni notturne profuse, perdita di peso).

Accanto alla variante classica, che rappresenta circa il 95% dei casi, esiste una variante di LH definita a predominanza linfocitaria nodulare, o paragranuloma, con caratteristiche biologiche diverse, andamento più indolente e presentazione spesso in stadi localizzati. Il trattamento di questa forma può consistere nella sola osservazione, nella radioterapia localizzata, nell’immunoterapia con l’anticorpo monoclonale anti-CD20 rituximab, che non può essere utilizzato nella forma classica perché non esprime il marcatore CD20, oppure la chemioimmunoterapia.

Il trattamento prevede oggi invariabilmente uno schema di polichemioterapia, solitamente somministrata in regime ambulatoriale e di day hospital, con disagi relativamente limitati. Lo schema di terapia di riferimento, più diffusamente impiegato in prima linea è l’ABVD, dalle iniziali dei farmaci che lo compongono (adriamicina, detta anche doxorubicina; bleomicina; vinblastina; dacarbazinia). I quali hanno meccanismi d’azione diversi, che consentono una sinergia d’azione nell’eliminare le cellule del linfoma. In base allo stadio, viene definito il numero di cicli necessari (da 2 a 6) e l’eventuale radioterapia di consolidamento. La risposta viene valutata con la TAC, e un ruolo essenziale lo riveste la PET, grazie alla sua capacità di valutare l’attività metabolica delle cellule della malattia.

Anche nel LH esiste una quota, fortunatamente minoritaria, di pazienti in cui la malattia assume caratteri di aggressività e resistenza alle cure, oppure si ripresenta (recidiva) dopo aver ottenuto una remissione completa di malattia. In tali pazienti vengono utilizzati di solito schemi di polichemioterapia di salvataggio, vengono raccolte cellule staminali e il paziente viene candidato a un trapianto autologo.

Nei casi in cui falliscano le terapie precedenti, viene talvolta considerato il trapianto allogenico di cellule staminali.

Nuovi farmaci e immunoterapia

Negli ultimi anni sono stati studiati nuovi farmaci, che rappresentano delle importanti possibilità terapeutiche nei pazienti che falliscono i trattamenti standard.

Il brentuximab vedotin, anticorpo monoclonale anti-CD30 coniugato a una molecola antitumorale, è stato molto studiato nel LH, data l’espressione elevata da parte delle cellule della malattia dell’antigene CD30, e ha dimostrato notevole efficacia in monoterapia nei pazienti recidivati e refrattari. Il farmaco è stato anche studiato in combinazione con agenti chemioterapici, come la bendamustina, e in prima linea di trattamento assieme a chemioterapia oppure come mantenimento dopo trapianto autologo nei pazienti a più alto rischio.

Sono poi molto studiati gli inibitori del checkpoint, come nivolumab e pembrolizumab, farmaci in grado di colpire un sistema di inibizione della sorveglianza immunitaria (PD1 e PD-L1). In questo modo il sistema immunitario del paziente riacquista nuovamente la capacità di attaccare le cellule del linfoma e di eliminarle. La particolare ricchezza di cellule immunitarie potrebbe spiegare i maggiori successi di tale approccio nel LH rispetto ad altri tipi di linfoma.