L’esame morfologico del sangue venoso periferico

Consente infatti di osservare eventuali anomalie nella morfologia dei globuli rossi, e quindi di orientare sull’origine di un’anemia complessa, dei globuli bianchi, confermando ad esempio il sospetto di una leucemia attraverso la dimostrazione di cellule immature, e delle piastrine, escludendo la presenza di aggregati e suggerendo una piastrinopenia.

Per l’esecuzione dello striscio può essere utilizzato sangue intero o contenente anticoagulante della provetta; la colorazione si effettua con la metodica di May-Grunwald-Giemsa.

L’esame microscopico si effettua inizialmente a piccolo ingrandimento per una valutazione globale del preparato, che ci indica la distribuzione dei leucociti e delle piastrine e un’idea grossolana della forma degli eritrociti. Poi con un maggiore ingrandimento è possibile individuare le modificazioni e/o alterazioni di forma e di dimensioni dei globuli rossi, la morfologia dei leucociti e quindi effettuare la valutazione della formula leucocitaria, rilevare l’eventuale presenza di cellule anomale, come ad esempio i blasti o altre cellule immature. Inoltre, è possibile valutare le piastrine, la morfologia di queste e la possibile presenza di aggregati.

Normalità: forma biconcava con contorni lisci e maggiormente colorati in periferia con alone centrale più chiaro.

Variazioni di forma (poichilocitosi): possono essere riscontrate alcune forme caratteristiche come i dacriociti (emazie a lacrima, tipici della mielofibrosi) o gli ellissociti ed ovalociti (emazie ovali), che si possono riscontrare a volte nelle anemie da carenza vitaminica, nella mielofibrosi ma soprattutto nell’ellissocitosi ed ovalocitosi ereditaria (patologie di membrana del globulo rosso). Possono essere osservati poi soprattutto nell’anemia falciforme i drepanociti (emazie a falce) che, per l’alterazione della sintesi dell’emoglobina, assumono questa tipica forma a falce o semiluna. Nel caso di un alterato metabolismo fosfolipidico e nelle forme di cirrosi epatiche avanzate possono osservarsi gli acantociti, globuli rossi spiculati cioè con la superficie di membrana irregolare. Si possono riscontrare globuli rossi a forma sferica a denso contenuto di emoglobina definiti sferociti in forme emolitiche ereditarie, come nel caso di un difetto genetico di membrana (sferocitosi ereditaria). Si possono inoltre osservare a volte schistociti, cioè frammenti di globuli rossi, soprattutto nella Porpora Trombotica Trombocitopenica (PTT) o in altre condizioni di anemie emolitiche microangiopatiche.Variazioni di dimensioni (anisocitosi): allo striscio possono essere presenti globuli rossi di dimensioni elevate (macrocitosi) come accade nelle carenze vitaminiche (deficit di Vit B12) o nelle sindromi mielodisplastiche, o globuli rossi molto piccoli (microcitosi), come nel caso dell’anemia da carenza di ferro nelle talassemie.

Inadeguata sintesi di emoglobina: si definisce una condizione di ipocromia quando i globuli rossi sono più pallidi per riduzione della sintesi dell’eme o dell’emoglobina (ad es. anemie da carenza di ferro). Si ha invece ipercromia quando i globuli rossi sono colorati di più per aumento del loro spessore come nel caso delle anemie da carenze vitaminiche o nel caso ad esempio della sferocitosi ereditaria.

Danno periferico: il fenomeno della sferocitosi (forma sferica del globulo rosso con aumento dello spessore) si può avere in forme emolitiche, come nel caso di un difetto genetico di membrana (sferocitosi ereditaria), o quando la superficie del globulo rosso interagisce per la presenza di immunoglobuline sulla superficie (anemie emolitiche autoimmuni). Si possono osservare a volte poi schistociti, cioè frammenti di globuli rossi, come avviene nelle talassemie severe, ma soprattutto in condizioni di stress meccanico (anemie emolitiche microangiopatiche come la porpora trombotica trombocitopenica o danno da valvole cardiache meccaniche).

Altre anomalie dei globuli rossi: sono rappresentate dalle cosiddette cellule a bersaglio (quando è colorata anche una area centrale), come nel caso delle talassemie.

Con l’esame dello striscio si possono valutare il numero, le dimensioni e la morfologia delle piastrine e si può valutare la presenza di aggregati piastrinici.

I megatrombociti, cioè piastrine di grandi dimensioni, si riscontrano ad esempio in malattie congenite delle piastrine (ad esempio, nella sindrome di Bernard-Soulier) che in ben più frequenti neoplasie del midollo, come le sindromi mielodisplastiche e alcune sindromi mieloproliferative croniche, e talvolta anche in condizioni reattive.

Gli aggregati piastrinici possono causare un’apparente riduzione del numero di piastrine all’emocromo (pseudopiastrinopenia), e sono spesso dovute ad un’alterazione legata all’anticoagulante presente nelle provette (EDTA).

Allo striscio di sangue periferico vengono innanzitutto individuati i diversi tipi di globuli bianchi e le loro proporzione, e ne viene valutata la morfologia. Devono essere considerate eventuali anomalie nella forma del nucleo e/o del citoplasma, che possono suggerire ad esempio una sindrome mielodisplastica, ma anche condizioni non neoplastiche come l’ipersegmentazione del nucleo che si riscontra nei neutrofili nel caso di un’anemia da carenza di vitamina B12, o l’incremento delle granulazioni del citoplasma in alcune infezioni.

Fondamentale è l’individuazione di eventuali cellule immature circolanti, che possono essere presenti in diverse forme di sindromi mieloproliferative croniche, sindromi mielodisplastiche e leucemie, ma anche in altre condizioni. La presenza poi di un monomorfismo, cioè di globuli bianchi immaturi tutti uguali fra di loro, può essere indicativo di un processo leucemico acuto, mentre un incremento di precursori mieloidi a diverso grado di maturazione con una leucocitosi può essere indice di una leucemia mieloide cronica o di una reazione leucemoide (leucocitosi di solito legata ad un processo infettivo, ad una neoplasia o ad iperemolisi acuta).

L’incremento dei linfociti può essere espressione di un’infezione virale come ad esempio la mononucleosi oppure di una malattia linfoproliferativa cronica quale la leucemia linfatica cronica o di un linfoma. Le caratteristiche morfologiche in genere possono suggerire la causa della linfocitosi, ma spesso è necessario effettuare l’analisi immunofenotipica in citofluorimetria che consente di definire gli antigeni di membrana dei linfociti e quindi il tipo di linfocitosi reattiva oppure secondaria a malattie linfoproliferative.