Trattamento e gestione delle infezioni in ematologia

Diversi sono i fattori predisponenti allo sviluppo delle infezioni:

• La neutropenia può essere correlata all’invasione midollare da parte di cellule tumorali e/o alla chemioterapia che determina un danno a livello midollare; si parla di neutropenia severa con un tasso di polimorfonucleati (neutrofili) <500/mm3. La neutropenia aumenta il rischio di infezioni di tipo batteriche e fungine.

• Alterazioni qualitative dei polimorfonucleati: in alcune malattie il numero è normale, ma la funzione è compromessa, come ad esempio nelle mielodisplasie.

• Alterazioni dell’immunità cellulo-mediata (quindi soprattutto dei linfociti), presenti in pazienti con affezioni del sistema linfoproliferativo (linfomi e mielomi) o nei pazienti sottoposti a trapianto allogenico o in chi esegue trattamenti immunosoppressivi e/o chemioterapie particolarmente tossiche per i linfociti. Comportano infezioni legate a virus l’herpes virus il citomegalovirus, a parassiti come lo Pneumocystis jirovecii, oltre ad aumentare il rischio di infezioni fungine e in minor misura batteriche.

• Alterazioni dell’immunità umorale, incapacità di produrre una risposta mediata dalle immunoglobuline, come nel mieloma o nei soggetti che hanno ricevuto alcuni anticorpi monoclonali.

• Alterazioni delle barriere cutaneo-mucose, come succede nei soggetti sottoposti a chemioterapia per le gravi mucositi (alterazioni delle mucose orofaringee) o nei portatori di catetere venoso centrale.

I pazienti ematologici sono a rischio di infezioni batteriche di varia natura, specialmente nei periodi di neutropenia, che possono essere causate sia da batteri Gram-negativi sia Gram-positivi. Il 40-60% delle infezioni Gram-positivi sono rappresentate da infezioni da Stafilococchi. Per quanto concerne le infezioni da Gram-negativi sono frequenti quelle da Escherichia coli e da Pseudomonas che possono determinare quadri molto gravi, anche di shock settico. Particolarmente pericolose sono le infezioni da germi multiresistenti, che posso svilupparsi in pazienti che hanno ricevuto prolungate terapie antibiotiche.

Le terapie antibiotiche nei pazienti ematologici, specie se neutropenici, devono essere tempestive e piuttosto aggressive, in quanto i hanno spesso un rischio di complicanze elevato.

Vi è stato un incremento di infezioni fungine negli ulti anni, soprattutto di funghi filamentosi. Nell’ambito delle infezioni da lieviti, pur essendo prevalente la Candida albicans, nuovi ceppi di Candida-non albicans, a carattere clinico più aggressivo, sono risultati evidenti. Tra i funghi filamentosi, un ruolo preponderante è svolto dall’Aspergillus, che si localizza prevalentemente nei polmoni, nei seni mascellari e nel sistema nervoso centrale.

Le infezioni più frequenti sono quelle da virus herpetici, con quadri clinici di mucosite ulcerativa. Il citomegalovirus può essere responsabile di quadri di estese e gravi polmoniti interstiziali e colpisce prevalentemente i soggetti che hanno subito un trapianto di midollo osseo allogenico. Infine, si deve ricordare il varicella-zoster virus che può essere responsabile di quadri di infezione disseminata e molto dolorosa o di quadri oftalmici molto importanti.

Si parla di profilassi quando si usa una terapia antibiotica per prevenire un’infezione nel paziente neutropenico, come ad esempio la decontaminazione della flora batterica intestinale durante la chemioterapia intensiva. Se da un lato è stata utile nel ridurre l’incidenza di gravi patologie infettive, dall’altro ha creato, per via di un uso improprio, l’insorgenza di ceppi batterici resistenti alle normali terapie antibiotiche.

A questo scopo l’antibiotico utilizzato di più è la levofloxacina. Proprio per l’insorgenza di resistenze, l’utilizzo della profilassi antibatterica si è ridotto negli ultimi anni.

In soggetti affetti da malattie linfoproliferative croniche sottoposti a chemioterapia è risultata utile la profilassi con cotrimossazolo, per la prevenzione delle infezioni da Pneumocystis jirovecii.

Per i pazienti con leucemia acuta mieloide sottoposta a chemioterapia intensiva, visto l’elevato rischio di infezioni fungine specie da Aspergillus, è utilizzato un potente antifungino per via orale, il posaconazolo. Nei soggetti con neutropenia prolungata o sottoposti a trapianto di midollo osseo, è frequente l’uso del fluconazolo, attivo sulla Candida ma non sull’Aspergillus.

La profilassi delle infezioni herpetiche, di solito con aciclovir, si è dimostrata efficace casi in alcune categorie a rischio quali i pazienti sottoposti a trapianto di midollo o quelli sottoposti a cicli di chemioterapia intensiva, specie se con anticorpi monoclonali.

Il trattamento empirico delle infezioni si basa invece sulla valutazione del grado di neutropenia, del tipo di deficit immunitario del paziente e sulla conoscenza dei germi che possono colpirlo più probabilmente. Sono quindi fondamentali una buona anamnesi clinica del paziente e un accurato esame obiettivo, che valuti la presenza di focolai infettivi. Ciò permette di scegliere il trattamento più probabilmente efficace.

Contemporaneamente vengono effettuati test diagnostici per individuare con precisione il germe alla base dell’infezione e studiarne la sensibilità al trattamento. Accertamenti microbiologici devono essere sempre effettuati le emocolture sono prelievi che si eseguono in maniera seriata nell’arco di 30 minuti; se il paziente è portatore di un catetere venoso centrale si devono eseguire anche direttamente dal catetere oltre che da vena periferica. L’esecuzione di tamponi di sorveglianza e la urinocoltura completano gli accertamenti microbiologici. Mirate sono invece le ricerche per la titolazione dell’antigenemia da Aspergillus e per le ricerche sierologiche relative ai virus herpetici.

Accertamenti strumentali sono richiesti nel paziente neutropenico con febbre elevata, come l’Rx torace in due proiezioni e una emogasanalisi nel caso si sospetti un disturbo respiratorio; esami come ecografie o TAC si devono tenere presenti nel caso di un sospetto di localizzazione addominale o polmonare.

Una volta ottenuti i risultati di tali accertamenti, il trattamento sarà eventualmente ottimizzato.