Mieloma: guida alle terapie, il presente

• Il Mieloma è una malattia ematologica causata dalla trasformazione neoplastica di una cellula della linea B linfocitaria, detta plasmacellula, dovuta al progressivo accumulo di lesioni genetiche nel suo DNA.

• Le plasmacellule neoplastiche proliferano e si espandono a livello del midollo emopoietico e producono immunoglobuline identiche tra di loro, che costituiscono la cosiddetta componente monoclonale.

• La diagnosi viene posta sulla base di tre elementi: presenza di una componente monoclonale a livello del sangue o delle urine, presenza di plasmacellule a livello midollare e presenza di danno d’organo correlato.

• Il mieloma è detto “multiplo” perché le plasmacellule proliferano interessando più zone del midollo.

• Fino all’inizio degli anni ’90 del secolo scorso il bagaglio terapeutico del mieloma prevedeva l’utilizzo di agenti chemioterapici classici e la prognosi era infausta.

• La prima rivoluzione nel trattamento del mieloma è sopraggiunta con l’introduzione del trapianto autologo di cellule staminali, che ha permesso di incrementare i tassi di risposta e la sopravvivenza globale.

• All’inizio degli anni 2000, si è assistito a una seconda rivoluzione, grazie all’introduzione di un nuovo farmaco, la talidomide, che ha aperto l’era dei cosiddetti farmaci-bersaglio, basata su una più profonda conoscenza della biologia del mieloma e del microambiente in cui le cellule malate proliferano.

• Da allora più di dieci farmaci di classi differenti sono stati approvati negli Stati Uniti e in Europa, utilizzabili sia per i pazienti giovani sia per quelli più anziani.

• Nel corso degli ultimi vent’anni la prognosi delle persone affette da mieloma multiplo è dunque notevolmente migliorata, con un netto incremento delle possibilità di ottenere una remissione della malattia prolungata e lunghe sopravvivenze.

• La definizione del programma terapeutico si basa sullo snodo dell’eleggibilità al trapianto autologo di cellule staminali, che dipende dall’età della persona e dalla presenza di malattie concomitanti. Il trapianto autologo rappresenta infatti la terapia d’elezione per le persone con età (fino ai 70-75 anni) e condizioni fisiche generali ottimali.

• Le persone candidabili ricevono anzitutto una terapia di induzione così da ridurre al minimo la quantità di malattia e migliorare il più possibile il danno d’organo. La terapia di induzione include almeno tre farmaci, fra i quali sono presenti un’immunomodulante, tipo talidomide, un inibitore del proteasoma come il bortezomib e il cortisone; grazie ai risultati dei più recenti studi è oggi possibile aggiungere a queste triplette un quarto farmaco, il daratumumab, un anticorpo monoclonale.

• Una volta ottenuta una risposta almeno parziale, le persone vengono sottoposte alla raccolta di cellule staminali, spesso preceduta da una chemioterapia che ne favorisce la mobilizzazione dal midollo al sangue periferico, e quindi al successivo trapianto autologo. Dopo il trapianto è poi prevista una terapia di mantenimento con un immunomodulante in grado di prolungare la durata di remissione della malattia.

Per le persone più anziane o con comorbilità importanti, nelle quali il trapianto è sconsigliato per ragioni fisiche, i trattamenti prevedono l’utilizzo in combinazione di numerosi farmaci. In particolare, il daratumumab è oggi, in combinazione con bortezomib e immunomodulanti, la terapia standard di prima linea anche in questi soggetti.

• Quasi sempre il mieloma tende a ripresentarsi, ovvero recidiva. Per le linee successive di trattamento sono disponibili numerosi farmaci, molti dei quali introdotti negli ultimi anni:

  • inibitori del proteasoma di seconda generazione

  • immunomodulanti

  • anticorpi monoclonali.

• Nei pazienti che non rispondono più ai trattamenti standard, nuove opzioni terapeutiche hanno mostrato risultati promettenti. Fra questi:

  • gli anticorpi bi-specifici, che attivano il sistema immunitario contro le cellule della malattia,

  • e le cellule CAR T, linfociti ingegnerizzati in grado di attaccare il mieloma grazie a un recettore specifico.