Terapia del dolore: il dolore nel bambino

• se la sua cura sarà inserita nel Livelli Essenziali di Assistenza istituendo e potenziando centri e servizi per la terapia del dolore anche in età pediatrica;

• se si abolisce il ricettario speciale per la prescrizione dei farmaci oppiacei. La morfina quando è impiegata per lenire il dolore non è uno stupefacente;

• se nei curricula di studi in Medicina e di Scienze infermieristiche saranno inserite attività didattiche di Terapia del dolore e Cure palliative;

• se la sua misurazione sarà rilevata e inserita in cartella clinica in tutti i luoghi di ricovero.

Nonostante le attuali conoscenze sulla neurofisiologia e sulle conseguenze del “dolore inutile”, la sofferenza del bambino continua ad essere, anche nelle istituzioni più avanzate, una dimensione cui non viene riservata adeguata attenzione. Il dolore del bambino è curabile nella maggior parte dei casi anche se permane  nel comune pensiero sociale, negli operatori sanitari e spesso anche negli stessi genitori, una mentalità che minimizza o nega la sofferenza a causa di errate concezioni e pregiudizi vari. Il dolore è un'esperienza psicofisica complessa dove i meccanismi cognitivi e affettivi sono spesso non meno importanti del danno di tessuti. La paura e la cosiddetta “ansia anticipatoria” in particolar modo nel bambino sono in grado di aumentare la percezione del dolore. Le precedenti esperienze nocicettive vengono sempre ricordate dai pazienti e giocano un ruolo molto importante a livello psicologico nel determinare come verranno vissute le future esperienze dolorose. Negli esseri umani le vie nocicettive sono identiche, tuttavia ad uno stesso stimolo doloroso varia molto la sensazione individuale. La cosiddetta “soglia del dolore” è estremamente diversa da bambino a bambino, anche in funzione dell’età e può cambiare con il passare del tempo, a seconda delle esperienze di vita. Le problematiche inerenti al dolore in pazienti di età pediatrica si possono schematizzare in:

• dolore acuto: ha la funzione di avvisare l'individuo della lesione tissutale in corso ed è normalmente localizzato, dura per alcuni giorni, tende a diminuire con la guarigione.

• dolore da procedura: particolarmente pauroso e ansiogeno per i bambini, ha una parte molto importante nella cura di alcune malattie (per es. nel trattamento della leucemia sono previste circa 20 - 30 tra punture lombari e aspirati midollari).

• dolore cronico: è un dolore ribelle ai comuni trattamenti. Ricorre nell’ambito di una malattia cronica più o meno grave, molto spesso limitativa per quanto riguarda  la vita di relazione e talvolta mortale. In questi casi il dolore non può e non deve essere considerato solo un sintomo ma piuttosto una malattia nella malattia.

IL TRATTAMENTO DEL DOLORE

Per trattare il dolore è necessario per prima cosa rilevarlo e riportarlo in cartella regolarmente in tutti i bambini in ospedale almeno tre volte al giorno o anche più spesso in relazione all’intensità del dolore. Per misurare il dolore esistono oggi numerose scale, sia di auto che di etero valutazione, anche per bambini che non sono in grado di comunicare verbalmente. Per il fatto che il dolore è una esperienza soggettiva è necessario prevedere un approccio adeguatamente personalizzato alle esigenze del bambino e dei genitori. Gli interventi che possono aiutare i bambini a sopportare il dolore, le procedure dolorose, o paurose, sono essenzialmente interventi di tipo farmacologico, tecniche di tipo non farmacologico (come respirazione e rilassamento) e strategie psicologiche (presenza del genitore, preparazione e informazione del bambino) La somministrazione farmacologica deve essere mirata e seguire le indicazioni fornite dall’OMS, prevedendo l’uso di diversi tipi di farmaci, a partire dal semplice ma tanto efficace paracetamolo fino alla morfina. I farmaci e le tecniche analgesiche a disposizione per il bambino non sono diverse da quelle utilizzabili nel paziente adulto. Le tecniche non farmacologiche sono metodi che attraverso l’uso della sfera mentale permettono di raggiungere un livello di concentrazione psichica, e uno stato di rilassamento, con cui il bambino riesce a staccarsi mentalmente dagli stati di dolore fisico, ansia e paura legati alla malattia e/o alla procedura medica cui è sottoposto.In conclusione numerosi ed efficaci sono i metodi in nostro possesso per il trattamento del dolore in età pediatrica, dove è ormai largamente accettato un approccio multimodale associando le tecniche farmacologiche a quelle non farmacologiche. Oggi, ai nostri giorni, il punto cruciale è la loro applicazione.

Dott. Andrea Messeri, medico - Dott.ssa Simona Caprilli, psicologa psicoterapeuta Servizio Terapia del Dolore e Cure Palliative Azienda Ospedaliera e Universitaria “A.Meyer”, Firenze

Come nell’adulto, anche in ambito pediatrico, il dolore è un sintomo frequente in corso di malattia oncologica: spesso è un segnale importante per la diagnosi iniziale, fattore sensibile nell’indicarne evoluzioni positive o negative durante il decorso, innegabile presenza in corso di molteplici procedure diagnostiche e/o terapeutiche e costante riflesso di paura e ansia per tutto quello che la malattia comporta. L’incidenza del dolore in corso di malattia oncologica in età pediatrica, è elevata: in più del 50% dei casi, è presente fra i sintomi d’esordio e la percentuale aumenta durante il decorso della malattia. Nel 100% dei bambini è presente dolore iatrogeno, secondario a procedure diagnostiche e/o terapeutiche. Quindi, la gestione del bambino affetto da neoplasia, non può prescindere da una corretta valutazione e terapia del sintomo dolore: sintomo che fra tutti, più mina l'integrità fisica e psichica del bambino. Diverse le cause, spesso coesistenti:

a) il dolore è un sintomo che spesso accompagna la terapia farmacologica, radioterapica o chirurgica antitumorale (neuropatie periferiche, infezioni locali e/o generalizzate, dermatiti da radiazioni, dolore postoperatorio).

b) le procedure diagnostiche e/o terapeutiche costituiscono una parte importantissima ed ineluttabile nella “quota” di dolore provato in corso di malattia oncologica: prelievi, rachicentesi, midolli e biopsie sono procedure frequenti, dolorose, cariche di ansia e paura.

In questi ultimi anni in letteratura sono stati pubblicati molti lavori sul dolore oncologico in ambito pediatrico: - Studi anatomici e fisiologici hanno dimostrato che il neonato-bambino sperimenta il dolore come, e più dell'adulto e ne conserva il ricordo. - Molti progressi sono stati fatti sulle modalità di valutazione del dolore nel bambino e nel neonato: è quanto mai importante infatti, capire se, e quanto intenso è il dolore provato dal piccolo paziente. Questo permette un più attento monitoraggio e un più adeguato intervento terapeutico coadiuvato da diversi metodi e scale per la valutazione del dolore pediatrico, differenziati secondo età e capacità cognitive, molti di facile applicazione clinica e di estrema efficacia diagnostica. Fra questi i più usati sono la scala FLACC, le faccette di Bieri, la scala di Eland e la scala numerica da 0 a 10. - Anche per quanto riguarda l'approccio terapeutico attualmente si può contare su molteplici trattamenti: farmacologici, fisici e psicocomportamentali. Molti studi e linee guida, suggeriscono limiti all'uso di farmaci analgesici nelle diverse età pediatriche; sono state puntualizzate le indicazioni all'uso dei farmaci antinfiammatori non steroidei e dei non-oppioidi (Chetorolac, Chetoprofene, Paracetamolo); è stata provata l’estrema efficacia nel controllo del dolore con farmaci oppioidi (Morfina, Ossicodone, Fentanil, Codeina, Tramadolo) e le paure legate ai loro effetti collaterali sono state ampiamente ridimensionate; infine è stata confermata la positività dell'uso dei farmaci adiuvanti e delle tecniche anestesiologiche. Sempre più frequenti sono inoltre, le segnalazioni in letteratura riguardo alla validità nel controllo del dolore anche in età pediatrica, delle metodiche non farmacologiche, psicologiche e fisiche. Fra le tecniche psicologiche, le tecniche di supporto (ambientale e sociale), cognitive (adeguata informazione, tecniche di distrazione ed immaginative) e comportamentali (tecniche di rilassamento, biofeedback), sono le più usate. Molte, le possibilità di intervento anche in ambito della terapia fisica come il massaggio, la crioterapia e le tecniche agopunturali. Le conoscenze raggiunte sono, a tutt’oggi tali e tante, da poter assicurare un corretto ed efficace approccio antalgico nella maggior parte delle situazioni di dolore oncologico pediatrico. Nella realtà clinica attuale però, la situazione è lontana dalle reali possibilità di curare il dolore. La carenza di formazione ed informazione, un diffuso ed anacronistico retaggio culturale per cui la sopportazione del dolore rappresenta uno strumento educativo importante, la paura all’uso dei farmaci analgesici e la carenza di risorse, sono alla base di un inadeguato e talvolta assente trattamento del dolore in tutte le età pediatriche. Molto rimane da fare ed ulteriori sforzi sono necessari per modificare questa situazione.

Prof.ssa Franca Benini Dipartimento di Pediatria, Università di Padova.